Canal lumbar estrecho
Definición :
Hablamos de un canal lumbar estrecho, cuando el espacio disponible para los nervios es demasiado estrecho. Por extensión, también a menudo agrupamos bajo este nombre la estenosis foraminal (los pequeños orificios de salida laterales de la columna) y la estenosis recessi (la curva que toma el nervio antes de abandonar la columna).
Clásicamente, existen 3 tipos de canales lumbares estrechos:
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Congénito (relacionado con pedículos cortos)
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Degenerativo (vinculado a la hipertrofia articular)
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Mixto (combinando pedículos cortos e hipertrofia articular)
Varios elementos principales contribuirán a aumentar la estenosis (estrechamiento) de los canales lumbares estrechos:
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Protuberancia del disco (como se trata de una lesión degenerativa, el disco a menudo también se ha degenerado y, por lo tanto, ha perdido su altura. La pérdida de altura del disco provoca una protrusión porque el ligamento longitudinal posterior está unido a las vértebras adyacentes, pero puede arrugarse junto al disco (este elemento será clásicamente dinámico, es decir, aumentará la lordosis y disminuirá la cifosis).
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Estenosis foraminal indirecta (también ligada a la pérdida de altura del disco, por tanto también dinámica).
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Una " hipertrofia de los ligamentos amarillos " (de hecho, es la unión de las inserciones de los ligamentos amarillos en caso de hipertrofia articular lo que las hace más gruesas). Por lo tanto, medir el área del canal espinal utilizando solo los límites óseos no tiene sentido y es el área del saco dural (en una sección axial) la que adquiere más importancia.
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Un quiste de ligamento amarillo . Estos quistes son más comunes en casos de agrandamiento articular y aumentan el grado de compresión.
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Lipomatosis epidural . Estas lipomatosis son más frecuentes en casos de canal lumbar estrecho y aumentan la compresión posterior del saco dural.
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Espondilolistesis (deslizamiento de una vértebra en relación con otra). La espondilolistesis degenerativa aumentará la estenosis ductal y puede afectar las elecciones técnicas en caso de una operación dependiendo de su estabilidad.
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La escoliosis asociada aumentará el estiramiento de las raíces y su sensibilidad a la compresión por un lado y por otro lado aumentará la estenosis foraminal en las concavidades .
Clínico:
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Claudicación neurogénica
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Unilateral, bilateral o alternar
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Habitualmente sin déficit neurológico
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Disminución por flexión anterior del tronco y posición sentada
(Siempre preguntamos si el paciente se siente aliviado empujando un carrito cuando compra en los supermercados) -
Diagnóstico diferencial de origen vascular
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Lumbalgia (contrariamente a la creencia popular, un canal lumbar estrecho solo puede manifestarse como lumbalgia sin ningún componente radicular)
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Limitación del perímetro para caminar . Finalmente, este elemento es el más importante, porque el dolor permanece subjetivo por definición y algunos pacientes apenas describen el dolor a pesar de que no pueden caminar más de 200 m sin detenerse. El impacto funcional es más significativo que el dolor.
Indicación operativa:
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No existe una indicación absoluta para la operación porque lo determinante es el impacto en la calidad de vida y la autonomía del paciente. Como pautas, podemos retener:
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Dolor que el paciente considera incapacitante
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Perímetro para caminar menos de 1 km (debajo, tiende a ocurrir atrofia masiva de la musculatura)
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Pérdida de independencia / autonomía (como el dolor, esto es muy subjetivo)
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No existe un límite de edad real, porque la morbilidad / mortalidad relacionada con la reducción de la marcha en los ancianos a menudo supera la morbilidad / mortalidad relacionada con la operación.
Canal lumbar estrecho: evaluación radiológica
Evaluación radiológica:
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Radiografías lumbares funcionales bajo carga
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Tomografía computarizada lumbar
Tomografía computarizada lumbar:
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Muestra muy bien los huesos y la osteoartritis
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Muestra bien los ligamentos amarillos
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Muestra el saco dural moderadamente bien
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Muestra buenas protuberancias de disco
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Requiere una gran dosis de rayos porque debe realizarse de forma continua en muchos niveles para evaluar la extensión cráneo-caudal de la estenosis.
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Requiere reconstrucciones sagitales para evaluar adecuadamente la estenosis foraminal y cualquier deslizamiento asociado
Radiculografía lumbar:
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Examen invasivo
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Sigue siendo el "patrón oro" en ciertos casos difíciles
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Muestra bien la estenosis central y recessi
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Debe combinarse con una tomografía computarizada posterior a la radiculografía para apreciar completamente los ligamentos amarillos, el disco y las articulaciones facetarias.
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Se puede combinar con imágenes dinámicas (en flexión / extensión), lo que tiene la ventaja de demostrar claramente el componente dinámico
Resonancia magnética lumbar:
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Examen no invasivo
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Buena visión de las raíces, el saco dural.
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Valoración del estado de hidratación del disco y signos indirectos de su degeneración (signos de Modic)
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Evaluación de toda la columna lumbar
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Evaluación de la musculatura paralumbar
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Posibilidad de secuencias mielográficas que simulen la radiculografía hasta cierto punto
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Visualización limitada de la osteoartritis
Canal lumbar estrecho: tratamientos
Opciones de tratamiento:
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Abstención
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El canal lumbar estrecho no tiene suficiente impacto funcional o no causa "suficiente" dolor
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Las comorbilidades del paciente hacen que la operación sea demasiado riesgosa desde el punto de vista anestésico.
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Elección filosófica del paciente (por su edad o cualquier otra consideración)
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Conservador
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No existe un tratamiento conservador real, pero la fisioterapia y la terapia ocupacional pueden ayudar al paciente a vivir mejor con su estrecha médula espinal. Varios elementos pueden contribuir a este beneficio clínico:
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Acepta la postura de flexión anterior del tronco que alivia al paciente. Por ejemplo, empujar un carrito lo aliviará, al igual que caminar con un rolador.
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¡Haga que quienes los rodean acepten el trastorno de flexión anterior postural! ¿Cuántas veces escuchará el paciente "¡Pero siéntese! ¡Es mejor para su espalda!" e intentar hacerlo mientras aumenta el dolor?
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Aprenda a dividir su actividad. Es el tiempo consecutivo el que causa dolor, no el tiempo acumulativo. El paciente no podrá caminar 60 minutos seguidos, pero podrá caminar 4 x 15 minutos o 6 x 10 minutos.
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Mantenga la mejor musculatura lumbar posible dando una caminata fraccionada (parece que una buena musculatura paralumbar retarda la progresión de la osteoartritis).
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Subir los pisos (porque la posición es favorable), pero bajar en ascensor (porque esto aumenta la lordosis lumbar que empeora la compresión de los nervios).
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Evite una posición de pie estática que aumente la lordosis lumbar (por lo tanto, evite aperitivos, exposiciones, conciertos, etc.). Por ejemplo, si el paciente se encuentra con un amigo en la calle, no debe detenerse a hablar con él, sino sugerirle que se siente a hablar o que hable mientras camina.
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Evita dormir con las piernas estiradas y coloca siempre un cojín debajo de las rodillas para dormir boca arriba (porque doblar las rodillas disminuye la lordosis lumbar).
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Los ejercicios básicos son útiles, pero a menudo son difíciles de realizar después de cierta edad. Sin embargo, se pueden realizar algunos ejercicios simplificados.
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Inyecciones epidurales : Históricamente, las inyecciones epidurales eran bastante populares para los pacientes que sufrían de un canal espinal estrecho, especialmente en varias etapas, porque permitían un efecto en muchas raíces. Existen varios defectos importantes con la epidural en caso de un canal lumbar estrecho:
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Efecto de volumen: el producto inyectado ocupa espacio en el canal que, por definición, es demasiado estrecho, lo que da como resultado una mayor compresión (sin embargo, a menudo transitoria)
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El riesgo de ruptura de la duramadre aumenta porque el espacio entre el ligamento amarillo y la duramadre (espacio epidural) puede ser virtual y la técnica de inyección con pérdida de resistencia puede volverse muy aleatoria.
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La distribución del fármaco inyectado a veces es bastante aleatoria y se requiere una epidurografía para evaluarla. Lamentablemente, la epidurografía tiene la consecuencia de incrementar el efecto de volumen intracanal.
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El abordaje puede resultar técnicamente difícil debido a la hipertrofia facetaria y potencialmente a la hipertrofia de las apófisis espinosas. El uso de fluoroscopia es imperativo.
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Desde nuestro punto de vista, las inyecciones epidurales no están indicadas en casos de canal lumbar estrecho a menos que esté asociada una lipomatosis epidural.
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Si se realiza una epidural, dos cosas pueden reducir el riesgo:
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Abordaje paramediano (que permite evitar mejor la articulación facetaria y la membrana espinosa y reduce la longitud de la aguja que penetrará en el espacio epidural).
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posición en decúbito ventral en lugar de decúbito lateral porque esto relaja más la duramadre y aumenta ligeramente el espacio epidural, lo que limita el riesgo de ruptura dural (pero aumenta la compresión de la raíz, que el paciente puede sentir dolorosamente)
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Gesto realizado bajo sedación para evitar cualquier movimiento intempestivo del paciente y reducir el dolor (que reduce el efecto Valsalva y la dilatación del saco dural, reduciendo así el riesgo de ruptura dural).
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Bloques de facetas : Los bloques de facetas de tipo bloque de rama tienen muy poco efecto sobre el dolor del paciente y ningún efecto sobre el perímetro para caminar. Los bloqueos facetarios intraarticulares a menudo tienen un buen efecto sobre el dolor del paciente, pero esto es limitado en el tiempo (en promedio, 1 a 2 meses). Los bloqueos facetarios intraarticulares iterativos son probablemente la mejor alternativa para los pacientes que no pueden ser operados por sus comorbilidades o para aquellos que no quieren ser operados.
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Bloqueos perirradiculares : Los bloqueos perirradiculares no tienen aplicación real en canales lumbares estrechos debido a su exclusivo efecto extracanal .
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Operaciones :
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Es una cirugía eminentemente "a medida" porque no hay dos canales lumbares estrechos que sean estrictamente idénticos. Muchos elementos asociados con el canal lumbar estrecho influirán en las elecciones técnicas (espondilolistesis, escoliosis, quiste del ligamento amarillo, etc.)
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Las principales opciones quirúrgicas son:
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Descompresión (laminectomía, foraminotomía, artrectomía, unilateral o bilateral, ...)
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Espondilodesis (PLIF, TLIF, injerto posterior, instrumentación, ...)
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Estabilización dinámica (interespinoso, instrumentado, ...)
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Analgésico puro (bomba de morfina, estimulador de médula espinal, ...)
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Las opciones quirúrgicas mencionadas anteriormente se pueden combinar, por lo que las posibilidades son casi infinitas.
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Debido a las muy numerosas posibilidades quirúrgicas, la heterogeneidad de la patología básica y la larga evolución, no se puede realizar ningún estudio prospectivo aleatorizado verdaderamente válido. Por tanto, el paciente recibirá opiniones múltiples y discordantes en función de los cirujanos a los que consultará.
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Canal lumbar estrecho: operaciones
Descompresión bilateral:
La descompresión bilateral es la operación "clásica" para un canal lumbar estrecho. Se puede realizar en una o más plantas. En esta descompresión se incluyen varios elementos:
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Laminectomía bilateral (extracción completa de las hojas) o hemilaminectomía bilateral (extracción parcial de las hojas)
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Flavectomía bilateral (extirpación de los ligamentos amarillos)
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Espinectomía (extirpación parcial de la apófisis espinosa superior y la apófisis espinosa inferior) con extirpación del ligamento interespinoso
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Artrectomía facetaria parcial ( subminándose para descomprimir mejor los agujeros (parte media) y empotrarlos sin comprometer demasiado la estabilidad del segmento)
Tomografía computarizada preoperatoria:
La parte extraída durante la descompresión bilateral se tiñe. Se trata de:
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Las cuchillas
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Espinoso
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Ligamentos amarillos
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Parte de las articulaciones facetarias
Vista operativa:
Esta es una vista tomada a través del microscopio quirúrgico. El saco dural está bien descomprimido y ha adquirido una forma cilíndrica. En la vista real, también notamos que pulsa con la frecuencia cardíaca y con la respiración atestiguando la ausencia de compresión residual.
Radiografía y resonancia magnética posoperatorias:
La imagen de la izquierda es una radiografía frontal que muestra la descompresión (área oscura) en varias etapas. La escoliosis también está bien demostrada.
La imagen de la derecha es un corte axial de resonancia magnética. El saco dural descomprimido es visible en blanco.
Posible complemento de la descompresión: espondilodesis
La estabilidad lumbar después de la descompresión es un tema de gran controversia.
Dependiendo del tipo de descompresión, se creará inestabilidad, especialmente si se sacrifican estructuras estabilizadoras como el ligamento interespinoso o las articulaciones facetarias. En esta estabilidad también influirán elementos intrínsecos a la columna vertebral del paciente, como la espondilolistesis, la escoliosis, la degeneración discal o la mala calidad de la musculatura paralumbar.
Dos filosofías combinables apuntan a reducir el riesgo de inestabilidad postoperatoria:
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Descompresión "matizada" para desestabilizar menos. Por ejemplo, se puede optar por una descompresión unilateral conservando así el ligamento interespinoso, el ligamento amarillo y la articulación facetaria contralateral. También puede abrir solo los agujeros y los recesos. Hay muchas variaciones y matices técnicos (el uso de fresas rápidas y el microscopio quirúrgico permite conservar estructuras más importantes)
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Espondilodesis : una fusión ósea con o sin instrumentación posterior evitará la inestabilidad del segmento operado. Una fusión de caja intradiscal puede ser una alternativa menos invasiva. Se deben tener en cuenta varios elementos en la elección o no de realizar una espondilodesis:
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Al tratarse de pacientes de edad avanzada, el aumento de la duración de la intervención y el sangrado (consecuencias de asociar una espandilodesis) aumentan la morbimortalidad de la intervención. A veces, un enfoque secuencial puede ser menos riesgoso (2 operaciones de 2 1/2 horas son menos riesgosas que una operación de 5 horas en un paciente anciano).
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Un exceso de rigidez del segmento operado aumenta el riesgo de desestabilizar los segmentos adyacentes. La elección del material utilizado para la espondilodesis influirá en este riesgo al modular la elasticidad del conjunto.
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El costo de la intervención es considerablemente mayor. Por supuesto, también debe tenerse en cuenta el riesgo de tener que volver a operar si no se realiza una espondilodesis.
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Un enfoque no dogmático e individualizado de la cirugía del canal lumbar estrecho nos parece, por lo tanto, la mejor manera de proceder.
Canal lumbar estrecho: estabilización interespinoso dinámico
Alternativa quirúrgica: estabilización interespinoso dinámico
La estabilización interespinosa dinámica se puede utilizar como una sola operación o como complemento de la descompresión siempre que se hayan conservado las apófisis espinosas y suficientes hojas.
El principio es abrir indirectamente los agujeros y evitar que se cierren en la lordosis.
Si el paciente experimenta una mejoría en la flexión anterior del tronco, existe necesariamente un potencial de mejora para la estabilización interespinosa dinámica ya que esto simula la flexión anterior del tronco ("delordosis" lumbar).
Impactos interespinosos:
Existen muchos implantes interespinosos (Diam, Coflex, Aperius, X-Stop, GelFix, ...). Algunos están diseñados para implantes percutáneos, mientras que otros necesitan una apertura más clásica.
Todos los implantes tienen elementos diseñados para evitar su migración fuera del espacio interespinoso.
Canal lumbar estrecho: fisioterapia posoperatoria
Canal lumbar estrecho: instrucciones para futuras cirugías
Estas instrucciones se refieren a pacientes operados por nuestro equipo. Cada centro tiene sus propios protocolos de tratamiento y pueden diferir de las instrucciones a continuación.
Preparación antes de la operación:
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Los medicamentos antiagregantes como Aspirina o Plavix deben suspenderse 10 días antes de la fecha de la operación. Sin embargo, debe asegurarse con su médico o su cardiólogo de que esta parada no es riesgosa. Si no es posible interrumpir el tratamiento, debe informar a su cirujano y anestesiólogo para ver si la operación planificada continúa en la fecha planificada.
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Los medicamentos anticoagulantes como Sintrom deben suspenderse 1 semana antes de la fecha de la operación. El cruzamiento con inyecciones de heparina (p. Ej. Fraxiparine, Fragmin) se realizará bajo la supervisión de su médico. Se requiere un PT del 60% para el procedimiento. Sin embargo, debe asegurarse con su médico o su cardiólogo de que esta parada no es riesgosa. Los medicamentos anticoagulantes modernos como Xarelto deben suspenderse 2 días antes de la fecha de la operación. Si no es posible interrumpir el tratamiento, debe informar a su cirujano y anestesiólogo para ver si la operación planificada continúa en la fecha planificada.
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Debe traer una lista de sus medicamentos habituales para el procedimiento. Si su tratamiento no es común, considere tomar los medicamentos por sí mismos.
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Debe traer sus últimos exámenes radiológicos (TC, RMN, rayos X ) para la operación si los tiene en su casa.
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En el caso de una alergia conocida, informe al equipo de enfermería y al anestesista incluso si ya está en su archivo. Ciertas alergias pueden requerir una evaluación alergológica específica y provocar el aplazamiento del procedimiento.
Consecuencias postoperatorias:
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Mantenga la posición en la cama boca arriba durante 4 horas para facilitar la hemostasia, luego puede girar de lado en bloque.
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En ausencia de pérdida de líquido cefalorraquídeo, no solo es posible sino deseable levantarse y caminar a las 6 horas del posoperatorio. Debes levantarte como una unidad y el fisioterapeuta y / o la enfermera te acompañarán para los primeros despertares.
Herida - cicatriz:
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La cicatriz quedará más bonita si no se expone al sol durante 1 año después de la operación. Recuerda protegerlo ya sea con ropa o con una pantalla total.
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Las tiras esterilizadas deben conservarse hasta el control 3 semanas después de la operación.
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Los hilos son absorbibles y no es necesario quitarlos .
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En caso de alta y / o fiebre , llame inmediatamente a la secretaría (021 923 3848) o, en caso de indisponibilidad, a su médico tratante, al hospital donde le operaron o al servicio de urgencias de un hospital cercano a su domicilio. hogar.
Medicamentos:
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La medicación habitual debe continuarse como antes de la operación.
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Los fármacos antiagregantes como Aspirina o Plavix se pueden reanudar el día después de la operación.
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Los medicamentos anticoagulantes como Sintrom se pueden reanudar tan pronto como 3 días después de la operación.
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Los analgésicos (Dafalgan, Irfen, Tramal, etc.) solo deben tomarse en caso de dolor; no son obligatorios y no influyen en la curación en el sentido correcto.
Volver a casa:
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Recuerde llevar su expediente radiológico cuando regrese a casa.
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Compruebe que tiene suficiente medicación en casa para el día de su regreso, especialmente antes de un fin de semana o feriado.
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Compruebe que ha recibido (si es necesario):
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prescripción de analgésicos
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prescripción de fisioterapia (no sistemática)
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la orden del cuidador a domicilio (contactar antes de la intervención)
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interrupción del trabajo
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la fecha y hora del próximo chequeo
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Actividad física:
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Caminar es la mejor actividad física después de tal intervención . En ausencia de dolor, no se establece un límite de tiempo. Sin embargo, es preferible privilegiar la frecuencia a la duración. Por lo tanto, generalmente se tolera mejor caminar 4 x 15 minutos por día en lugar de caminar una hora al día.
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Los tacones de entre 1 y 4 cm son los más adecuados para la espalda.
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Debes respetar los límites que dicta tu cuerpo , porque un exceso de actividad un día casi siempre lleva a una limitación de la actividad en los días siguientes con un balance general negativo.
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Históricamente, se prescribía sistemáticamente un límite para las cargas . Actualmente creemos que los voladizos deben evitarse tanto como sea posible incluso para una carga pequeña, pero que no hay un límite absoluto si la carga se lleva contra la carrocería. Debe prevalecer el sentido común y si una carga determinada le causa dolor, ¡debe esperar unas semanas más!
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Las posiciones estáticas, sentado o parado sin caminar, se toleran mal y son una fuente de dolor. Es preferible el cambio frecuente de posición.
Deporte:
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La reanudación de las actividades deportivas no debe provocar la aparición o el aumento del dolor, pero es deseable una reanudación temprana para no perder demasiado músculo.
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Caminar a paso ligero sigue siendo la mejor actividad deportiva para la espalda. En caso de trastornos del equilibrio o inseguridad subjetiva, se recomienda el uso de bastones de marcha nórdica.
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Subir las escaleras es un ejercicio excelente, pero bajar las escaleras es menos favorable. Si hay un ascensor disponible, suba y baje en ascensor.
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Es posible nadar en crol de espalda y de frente, pero la braza debe evitarse durante 3 meses, ya que aumenta demasiado la lordosis lumbar.
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Es posible correr a partir de los 3 meses, pero evitando el asfalto. Prefiere correr en el bosque o en una pista finlandesa, por ejemplo.
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Es posible practicar esquí alpino o snowboard entre los 3 y 6 meses.
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Las raquetas de nieve son excelentes y se pueden comenzar después de 1 mes.
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La bicicleta se puede recoger dentro de un mes de la operación. Este deporte no tensa la espalda si utilizas una alta velocidad de rotación y evitas desarrollos demasiado duros. El ciclismo es un excelente deporte cardiovascular y para los cuádriceps y las pantorrillas, pero no muscula la espalda ni el estómago.
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Los deportes que impliquen fuertes rotaciones disociadas del hombro / pelvis, como el tenis o el golf, deben evitarse durante al menos 6 meses.
Trabajo:
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Tienes al menos baja completa por enfermedad hasta el control postoperatorio a las 3 semanas, luego según tu valoración.
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Como norma general, la duración media de una baja completa por enfermedad para este tipo de intervenciones es de 3 a 4 meses. Una recuperación a tiempo parcial generalmente sigue a este período de paro total.
Transporte:
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Los viajes en automóvil no deben exceder los 30 minutos consecutivos durante el primer mes. Si se requiere un viaje más largo, tome un descanso después de 30 minutos y camine al menos 10 minutos durante este descanso. Un viaje más largo no solo es doloroso, sino que aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda (que ya aumenta temporalmente con la operación).
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El medio de transporte más adecuado es el tren . El autobús y el avión son posibles y están mejor apoyados que el coche.
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Cuando un viaje sea factible a pie, ¡no tome el automóvil!
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Una semana antes de la operación, ya no hay diferencia entre pasajero y conductor y puede conducir o no según su preferencia.
Noche:
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La posición de decúbito prono no se tolera bien y no se recomienda.
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Si no hay problemas para respirar, es preferible una posición acostada, sin embargo, es aceptable un ligero ángulo (10 grados).
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El tipo de colchón recomendado es Tempur muy duro o tipo "memoria"
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Mientras está acostado de espaldas, es necesario colocar un cojín debajo de las rodillas para evitar la hiperlordosis lumbar y estando acostado de lado, es necesario colocar un cojín entre las rodillas para evitar la rotación de la pelvis.
Exámenes radiológicos:
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Su intervención no contraindica ningún examen radiológico posterior. Las radiografías, una tomografía computarizada, una ecografía o una resonancia magnética son perfectamente posibles en caso de una indicación médica. No son necesarias precauciones especiales para estos exámenes radiológicos.
Fisioterapia:
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La fisioterapia se prescribe por prescripción médica y no es sistemática.
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En la mayoría de los casos, evaluamos su indicación de control a las 3 semanas posteriores a la operación.
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Los objetivos de la fisioterapia son:
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Educativo (aprende a comportarte con tu problema de espalda)
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Analgésico (reduce el dolor)
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Mejora de la propiocepción (percepción del cuerpo en el espacio), especialmente para la pelvis y los tobillos.
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Función muscular mejorada con fuerza reducida
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Siempre que sea posible, elija un fisioterapeuta cerca de su casa para evitar un viaje en automóvil para llegar allí.
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Diverso:
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Es posible ducharse con el apósito especial que se ha aplicado, pero se debe secar bien con toques posteriores. No frote para no despegar el apósito y las tiras esterilizadas.
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Es mejor esperar 4 días después de quitarse el apósito para bañarse.
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La fisioterapia en la piscina es posible con el vendaje de la ducha, pero no debe permanecer en el agua por más de 20 minutos.
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Es posible reanudar las relaciones sexuales tan pronto como llegue a casa, pero es mejor hacer que su pareja trabaje.